A judicialização da Saúde no Brasil tem proporcionado um senso de urgência na elaboração de fundamentações técnicas, tendo como premissa a Medicina Baseada em Evidência, subsidiando a decisão dos magistrados nos processos públicos e privados. O foco da construção de evidências científicas está na segurança do paciente, qualidade da assistência prestada e na busca de opções terapêuticas que apresentam melhor custo-benefício.

Conforme dados do Ministério da Saúde, entre os anos de 2010 e 2016 a União gastou R$4,5 bilhões com ações judiciais. Considerando os estados e municípios, esse valor pode chegar a R$ 7 bilhões. De acordo com dados da ANS, em 2015 foram gastos R$1,2 bilhão com processos judiciais. Um estudo realizado pela USP mostra que 92,4% das decisões judiciais contra planos de saúde na cidade de São Paulo favorecem o paciente. Os casos relacionados às OPME’s (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) representam 14% do volume de processos. Analisando-os de forma detalhada, é possível perceber que 90% dos casos estão relacionados à exigência de OPME específico.

Conforme o Manual de Gestão em OPME, publicado pelo Ministério da Saúde em 2016, as OPMEs são insumos utilizados na assistência à saúde e relacionados a uma intervenção médica, odontológica ou de reabilitação, diagnóstica ou terapêutica.

Sob a justificativa de se garantir o direito à saúde e à vida, muitas ações ultrapassam os limites do contrato, obrigando as operadoras a pagar por procedimentos, medicamentos e atos, mesmo sem coberturas assistenciais. Junto de uma ação judicial vem também os processos relacionados a danos morais. O resultado? O aumento anual dos gastos com coberturas não contratadas e indenizações. Para auxiliar ainda mais no processo de análise das demandas judiciais relacionadas à saúde, o Conselho Nacional de Justiça (CNJ) determinou 45 enunciados que auxiliam no respaldo das decisões – tanto da saúde suplementar quanto da pública

O processo de judicialização na saúde é altamente desgastante aos pacientes e operadoras. Por isso, torna-se essencial que os impasses sejam resolvidos considerando o que é determinado pela lei. Para que isso seja possível, a justiça brasileira deve estar munida de informações. Dessa forma, as decisões tomadas pelos magistrados garantirão o atendimento correto do paciente e a saúde financeira do sistema.