Inicialmente, cumpre destacar que tem sido comum a negativa por parte das operadoras
de planos de saúde em realizar alguns tipos de exames, cirurgias e até mesmo
procedimentos médicos.

A justificativa destas operadoras de saúde, geralmente, é no sentido de que a cobertura
não seria devida em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos
disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS).

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista de procedimentos, exames,
tratamentos, medicamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Essa
cobertura mínima obrigatória é válida para os planos de saúde contratados a partir de 1
de Janeiro de 1999 e é revista a cada 2 (dois) anos.

Portanto, como dito acima, o Rol de Procedimentos é revisto a cada dois anos, ou
seja, de dois em dois anos é incluído novos procedimentos ao rol de cobertura
obrigatórios. Ou seja, as operadoras de saúde tem a obrigação de custear esses
procedimentos que estão incluídos no Rol.

Todavia, as Operadoras de saúde utilizam o rol de procedimentos mínimos
obrigatórios como limitadores de autorização de procedimentos, limitando-as aos
beneficiários apenas os procedimentos inclusos no Rol.

Ocorre que novos procedimentos, tratamentos e medicamentos entram no mercado
diariamente, com êxito, indicações médicas especializadas e com novas fórmulas.E
possivelmente só entraram no Rol da ANS em dois anos.
Portanto, não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde
como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de
plano de saúde.

O fato de eventual tratamento médico não constar no rol de
procedimentos da ANS não significa, que a sua prestação não possa ser exigida pelo
beneficiário, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do
procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção
de interpretação menos favorável ao consumidor, o que se torna abusivo e arbitrário
constituindo afronta direta ao Artigo 6°, inciso III c/c Artigo 46 c/c Artigo 54, § 4°,
do Código de Defesa do Consumidor.

Além disto, de acordo com a Resolução Normativa nº 395 da ANS, no Artigo 10º, as
operadoras de planos de saúde devem justificar as negativas de cobertura por escrito aos
beneficiários que assim solicitarem.

A informação deve ser transmitida ao beneficiário
solicitante em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal
que justifiquem o motivo da negativa.

Diante do exposto, caso tenha problemas com negativa de cobertura pelo seu plano
de saúde, conte com a ajuda de um Advogado especializado, para exigir seus direitos.