Informações do JC

Falhas de manutenção, alertas de segurança ignorados, problemas no sistema de degelo e uma cultura organizacional que desestimulava o registro de ocorrências contribuíram para a queda do avião da Voepass que matou 62 pessoas em Vinhedo (SP), em agosto de 2024.

As conclusões constam do relatório final divulgado na última quinta-feira (23) pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa). O acidente ocorreu quando a aeronave ATR-72, matrícula PS-VPB, fazia o trajeto entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP). Entre as vítimas estavam 58 passageiros e quatro tripulantes.

Manutenção apresentou falhas, diz investigação

Na época do acidente, um representante da Voepass afirmou que o avião havia passado por manutenção de rotina e não apresentava problemas técnicos. O relatório, porém, aponta “várias fragilidades nas atividades de manutenção” da empresa.

Segundo o Cenipa, mecânicos relataram que componentes com defeito eram retirados de uma aeronave e instalados em outra, que voltava a operar mesmo com equipamentos em falha.

Os investigadores também analisaram voos anteriores realizados pelo mesmo avião e identificaram registros repetidos de formação de gelo e falhas no sistema de degelo. Apesar disso, essas ocorrências não eram anotadas no diário de bordo.

“Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio [de procedimento]. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional”, afirmou o investigador encarregado do Cenipa, tenente-coronel Fróes.

Empresa normalizava falhas, aponta Cenipa

O relatório conclui que havia uma cultura interna de aceitar desvios operacionais como algo rotineiro. Segundo a investigação, pilotos e copilotos desligavam alertas emitidos pelos sistemas da aeronave e deixavam de registrar falhas detectadas durante os voos.

“O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente”, disse o brigadeiro do ar Avellar, chefe do Cenipa.

Sistema de degelo apresentou falhas durante o voo

Durante a viagem entre Cascavel e Guarulhos, o sistema da aeronave emitiu diversos alertas sobre formação de gelo. Também houve oito avisos indicando perda de velocidade causada pelo acúmulo de gelo na aeronave.

Embora o sistema de degelo tenha sido acionado, ele apresentou falhas e acabou sendo desligado pelos pilotos. Mesmo diante do problema, não houve alteração no plano de voo.

De acordo com o Cenipa, o procedimento previsto seria reiniciar o sistema. Caso a falha persistisse, o equipamento deveria ser desligado definitivamente e a aeronave conduzida para uma altitude mais baixa, onde as temperaturas são menos severas. O protocolo, no entanto, não foi seguido.

Além disso, a investigação identificou que o avião apresentava um problema nos limpadores do para-brisa, condição que restringia a operação apenas a voos sem chuva prevista antes da decolagem e após o pouso.

O que aconteceu no dia

O Cenipa analisou cerca de 15 mil voos realizados pela Voepass em busca de padrões operacionais. Desse total, 1.674 voos registraram algum tipo de alerta relacionado à degradação de desempenho da aeronave. Em um dos casos, houve perda momentânea de controle do avião.

Segundo o órgão, esse episódio nunca foi comunicado ao Cenipa, embora a notificação fosse obrigatória. A análise da cabine mostrou que piloto e copiloto discutiam os alertas emitidos durante o voo.

Em determinado momento, o copiloto lembrou o comandante de ligar o sistema de degelo, que permanecia desligado mesmo após diversos avisos. Pouco antes da queda, ele comentou que havia “bastante gelo” acumulado na aeronave.

Na fase final da viagem, os pilotos precisavam lidar simultaneamente com os alertas sobre gelo, a perda de velocidade, o procedimento de descida e as comunicações com a torre de controle para autorização de pouso.

Segundo o Cenipa, a combinação entre o acúmulo de gelo, as falhas no sistema de degelo, a demora na resposta da tripulação e a espera pela autorização para pouso levou à perda gradual do controle da aeronave.

O ATR-72 entrou em parafuso antes de colidir contra o solo, causando a morte de todos os ocupantes.